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Nota de esclarecimento sobre planos de saúde coletivos por adesão

Em virtude do momento pelo qual passa o mercado de saúde suplementar, com destaque para o segmento dos produtos coletivos por adesão, entendemos necessário promover alguns esclarecimentos para melhor compreensão do tema, dos riscos inerentes e seus impactos em nossas vidas.

O mercado de planos de saúde coletivos por adesão tem passado por mudanças significativas nos últimos anos. Inicialmente, a distinção entre contratos coletivos empresariais e por adesão era baseada na compulsoriedade da inclusão dos empregados ou associados. Todavia, desde 2009, essa diferenciação foi estabelecida de acordo com o vínculo empregatício (empresarial) ou associativo (adesão).

O plano coletivo por adesão é uma modalidade direcionada a um grupo específico de pessoas, afiliadas a uma entidade de classe, viabilizada, comumente, por intermédio de uma administradora de benefícios – cenário este em que a entidade de classe se torna conveniada desta, com a única função de garantir a elegibilidade dos beneficiários.

Tal estruturação afeta diretamente as regras de reajuste e cancelamento deste tipo de contrato, uma vez que a estipulação é entre a administradora de benefícios e as operadoras de planos privados de assistência à saúde. Os produtos coletivos por adesão são aqueles nos quais as administradoras de benefícios, comumente, podem possuir atuação absoluta, na posição de estipulante, conforme preconizado pelas RN 515/22 e RN 557/22 editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Atualmente, é impossível encontrar no mercado de saúde suplementar a comercialização de plano de saúde, no segmento individual ou familiar, com condições assistenciais idênticas àquelas que são oferecidas no segmento adesão ou empresarial, de modo que os consumidores são induzidos à contratação oferecida pelas corretoras, que têm priorizado a comercialização apenas dos planos de saúde coletivos.

Por sua vez, as operadoras de planos privados de assistência à saúde, muito provavelmente, buscando ampliar a captação de novas vidas, sem a interferência das administradoras de benefícios na condição de estipulantes, passaram a ofertar os denominados planos pessoa jurídica mediante a contratação por intermédio de um CNPJ, os denominados PME (pequena e média empresa) que permitem o ingresso de até 29 (vinte e nove) vidas. Essa tendência do mercado decorre da autonomia absoluta que é concedida, tanto à administradora de benefícios, quanto à operadora de plano privado de assistência à saúde no tocante a gestão dos produtos coletivos por adesão ou PME.

E a razão de tal conduta é muito fácil de explicar, simplesmente pelo fato de o produto individual/familiar receber a integral proteção da legislação e normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A exemplo dessa salvaguarda que os produtos individuais recebem, temos o controle quanto a aplicação dos reajustes anuais das mensalidades e a impossibilidade da rescisão imotivada por iniciativa da operadora.

Já os planos coletivos, seja na modalidade adesão e/ou empresarial, não dispõem de tal proteção, ficando à mercê de reajustes elevados que são norteados pela suposta livre negociação, pautada numa hipotética capacidade negocial do estipulante que, a bem da verdade, não a possui. Como se não bastasse a patente vulnerabilidade dos produtos coletivos por adesão, neste segmento, ainda é necessário tomar cuidado com as hipóteses da falsa coletivização. A falsa coletivização se dá por meio de inúmeros estratagemas. O método mais utilizado é a fundação, de forma artificial, de uma entidade de classe, aparentemente legítima que, em tese, agiria como uma entidade idônea, todavia, sua real finalidade é, apenas e tão somente, garantir um vínculo de elegibilidade para interessados em adquirir planos de saúde no segmento coletivo por adesão.

Destaque-se que os contratantes dos planos coletivos por adesão, por intermédio de entidades com tais características, nunca são informados sobre a natureza da entidade de classe a qual estão se vinculando para viabilizar a aquisição do plano de saúde ou às cláusulas específicas do contrato coletivo, que podem vir a impor significativos prejuízos quando de sua aplicabilidade em dado momento da relação, com ênfase para a falta de apoio para o exercício do direito a portabilidade, aplicação da Súmula 21 da ANS, etarismo, indícios de seleção de risco, solicitações de downgrade e demais questões correlatas voltadas a interesses exclusivos do associado que, não necessariamente, se compatibilizam com os interesses da administradora de benefícios e/ou da operadora de plano privado de assistência à saúde.

Diante de tal risco, deve o consumidor ficar atento quanto as ofertas que recebe de administradoras de benefícios, corretoras e/ou operadoras de planos privados de assistência à saúde, de produtos coletivos por adesão. Se a modalidade de contratação for esta, cautela e prudência devem nortear o procedimento de aquisição do produto e, o principal cuidado é exigir informações acerca da entidade de classe que viabiliza a elegibilidade para a contratação. Para aferir se a entidade de classe conveniada da oferta é legítima para defesa de seus interesses em caso de eventual conflito, deve o consumidor atentar para os indícios de generalização ou amplitude associativa, que dificulta a identificação dos associados e do propósito da entidade, sinalizando assim uma possível falsa legitimidade para representar os verdadeiros interesses de seus associados em todas as esferas dos interesses destes.

Deve também checar a história da entidade e os serviços relevantes prestados aos seus representados no curso de sua existência. Tais providências são imprescindíveis, tendo em vista que toda e qualquer controvérsia e/ou não conformidade e/ou litígio no curso da relação associado x administradora de benefícios x operadora deverá, obrigatoriamente, ser mediada pela entidade de classe conveniada, de forma que envide todos os esforços necessários para a condução do conflito a bom termo para o associado.

Óbvio que a entidade de classe conveniada somente se posicionará na ferrenha defesa dos legítimos interesses dos seus associados se for detentora de credibilidade, prestígio e representatividade, além de atuação independente no que diz respeito aos interesses da administradora de benefícios e da operadora de plano privado de assistência à saúde, requisitos estes inexistentes nas entidades que se prestam apenas a ser um catalisador de vidas para produtos de saúde suplementar coletivos por adesão. Esse ponto é crucial, pois vale lembrar que nos últimos meses nos deparamos com associados da AFPESP que foram surpreendidos com a rescisão imotivada de seus produtos coletivos por adesão, cuja vinculação não era por nosso intermédio e que não receberam qualquer assistência da entidade responsável por sua elegibilidade, ficando então à mercê da própria sorte e suportando os respectivos prejuízos da conduta arbitrária consumada.

Embora seja de se esperar que empresas privadas como as operadoras de planos privados de assistência à saúde e administradoras de benefícios visem o lucro, o que se tem observado é a mercantilização excessiva da saúde, que se utiliza de mecanismos ardilosos no segmento dos planos coletivos por adesão. Por isso, é recomendável refletir antes da aquisição do plano de saúde coletivo por adesão, sobre a possibilidade de, caso o conflito aconteça, se você será acolhido, apoiado e assistido pela entidade de classe que foi a responsável por viabilizar sua elegibilidade ao produto na grade de comercialização disponível aos seus associados. Infelizmente, os integrantes desse mercado de saúde parecem desconsiderar, propositalmente, que o ser humano deve ser a prioridade em termos de atenção, e não apenas um meio para potencializar o lucro de sua atividade empresarial. A bem da verdade, é correto afirmarmos que a estruturação dos produtos coletivos por adesão, cuja base é o mutualismo (assim como nos demais segmentos), não é o único problema de sua potencial inviabilidade, mas, sim, o desvirtuamento ocorrido no modelo nos últimos anos é, sim, fator determinante para sua atual degradação.

Fonte: matéria reproduzida do site da AFPESP.

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